Lietuvoje su nevaisingumu susiduria 1 iš 6 žmonių: kaip mokslas siūlo spręsti šią problemą?

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, nevaisingumas šiuolaikinėje visuomenėje yra daug dažnesnis, nei daugelis galvoja: su šia problema susiduria 1 iš 6 žmonių. Vieniems susilaukti vaikų pavyksta atlikus nesudėtingus sveikatos patikrinimus ir laikantis gydytojų rekomendacijų, kitus nevaisingumo priežasčių ieškojimo kelias nuveda į gydytojų genetikų kabinetą. Apie tai, kokie naujausi galimi genetiniai nevaisingumo tyrimai taikomi poroms Lietuvoje, pasakoja prof. Laima Ambrozaitytė, Vilniaus universiteto (VU) Medicinos fakulteto profesorė, VU ligoninės (VUL) Santaros klinikų Medicininės genetikos centro vyresnioji medicinos genetikė.

– Pasaulinė žmonių nevaisingumo statistika rodo, kad nevaisingumo problema yra dažna. Ar ji koreliuoja su Lietuvos duomenimis?

– Taip, VUL Santaros klinikų duomenimis, Lietuvoje apie 30–40 proc. moterų, 10–30 proc. vyrų, arba 15–30 proc. porų, turi vaisingumo iššūkių. Tai – išties dideli skaičiai, turint galvoje, kad skaičiuojami tik žmonės, kurie nori ir ketina susilaukti vaikų.

– Regis, vis daugiau porų nori susilaukti vaikų vėlesniame gyvenimo etape, kai kurie tik artėjant ketvirtai dešimčiai sutinka gyvenimo partnerį. Ar tai turi įtakos šiai statistikai? 

– Galbūt šios tendencijos turi kažkiek įtakos statistikai, tačiau manau, kad noras turėti vaikų vėliau susiklosto natūraliai. Niekas neplanuoja, kad vaikų turės konkrečiu amžiaus tarpsniu. Šiuolaikiniai jauni žmonės tiesiog daug ką daro kitaip: jie nori baigti mokslus, daryti karjerą, įsitvirtinti darbo rinkoje, daug keliauja, turi daug kitų veiklų, kol subręsta šiam klausimui.

– Statistika rodo, kad su nevaisingumo problemomis susiduriančių žmonių procentas nepriklauso nuo šalies pragyvenimo lygio, išsivystymo. Visur pasaulyje skaičiai pasiskirsto apylygiai, o problema paliečia abi lytis. Susidaro įspūdis, kad tai – bendra visos populiacijos evoliucinė problema. Kas lemia nevaisingumą?

– Priežastys yra paveldimos arba įgimtos, taip pat gana didelė dalis yra kelių – aplinkos ir genetinių – veiksnių padarinys. Tai apima ir žmogaus amžių, žalingus įpročius, vaistų vartojimą. Dalis priežasčių lieka neaiškios. Priežastys skirstomos į vyrų nevaisingumo ir moterų nevaisingumo priežastis, o kai kuriais atvejais nevaisingi yra abu partneriai.

– Tam, kad pora susilauktų sveiko vaiko, genetikai gali pasiūlyti įvairių tyrimų skirtinguose pastojimo ir nėštumo etapuose. Kokie yra nevaisingumo problemos sprendimo etapai?

– Genetiškai galima ištirti tiek mamą, tiek tėtį, tiek ir embrioną, tačiau pirmas etapas, siekiant pastoti, yra bandyti pastoti natūraliai, nevartojant kontraceptinių priemonių vienerius metus. Jei tai nepavyksta, reikėtų kreiptis į šeimos gydytoją ar gydytoją ginekologą. Ištyrus įvairius rodiklius, įvertinus šeiminę anamnezę ir visus galimus turėti įtakos veiksnius, remiantis algoritmais ir rekomendacijomis, gali būti pasiūloma porai tirtis genetiškai. 

Lietuvoje dažniausiai pirmasis yra kariotipo tyrimas, taikomas abiem partneriams: paėmus kraujo mėginius suskaičiuojama, ar asmenys turi tiek chromosomų, kiek įprastai turėtų turėti. Lietuvoje laboratorijų, atliekančių šį tyrimą, nėra daug, nes tyrimas trunka ilgokai, reikalingos kompetencijos tyrimui atlikti ir tyrimo atsakymui vertinti. VUL Santaros klinikų Medicininės genetikos centro Molekulinės genetikos ir citogenetikos laboratorijoje tokie tyrimai atliekami, ten pirmiausia užauginame kraujo ląsteles ir tuomet ieškome jose chromosomų pokyčių.

Asociatyvi nuotr.

– Ar daug tokių tyrimų per metus atliekama Lietuvoje?

– Pernai turėjome daugiau nei tūkstantį kariotipo tyrimų, taigi ištyrėme apie 500 porų. Lietuvos populiacijai toks skaičius yra didelis. Didžioji šio skaičiaus dalis – per 90 proc. – yra negalinčios pastoti arba jau patyrusios persileidimą poros.

– Kokie galimi šio tyrimo rezultatai?

– Apie 9 proc. tokių porų nustatomas pokytis chromosomoje. Kartais tai būna lyties chromosomų skaičiaus pokyčiai, bet dažniau – kitų chromosomų skaičiaus ar struktūros pokyčiai: bendras genetinės informacijos kiekis yra nepakitęs, vyras ar moteris neturi jokių klinikinių požymių, tačiau dalinantis ląstelėms tos pakitusios chromosomos perduodamos į embrioną ir dėl to arba nesusiformuoja embrionas, arba įvyksta persileidimas.

Jei nenustatome jokio pokyčio, tiriame toliau. Grįžtame prie klinikinės diagnozės, galbūt, tarkime, yra vyro spermogramos pokyčių – tuomet galime tirti Y chromosomą, kurią turi tik vyrai. Joje esama tam tikrų sričių, kurios yra atsakingos už nevaisingumą ar susijusios su juo. Jei jų trūksta, tai gali lemti nepakankamą spermatozoidų kiekį arba jų nesiformavimą apskritai. Y chromosomos pokyčiai paprastai sudaro iki 10–15 proc. visų vyrų nevaisingumo atvejų, tiesa, Lietuvoje nesiekiame 10 proc., nustatome tik pavienius atvejus. Paraleliai gali būti tiriamas ir moters genomas, kur ieškoma tų sričių, kurios siejamos su nevaisingumo tikimybe, pokyčių. Jei pagal patvirtintą algoritmą atlikome visus genetinius tyrimus iš žinomos informacijos ir nenustatėme jokio pokyčio, tuomet pora lieka su vadinamąja „neaiškia nevaisingumo priežastimi“.

– Kokias išeitis galima pasiūlyti porai, sužinojusiai, kad vieno iš partnerių chromosomose yra pokyčių, lemiančių negalėjimą susilaukti vaikų?

– Nustatę tokius pokyčius galime pasiūlyti preimplantacinę arba prenatalinę diagnostiką. Viena iš jų – tirti embrionus iki implantacijos: pagalbinio apvaisinimo būdu sukurtiems embrionams ištirti visą genomą ir pasakyti, ar jie turi pokyčių ir ar yra tinkami implantuoti į moters gimdą. VUL Santaros klinikose yra vienintelė laboratorija Lietuvoje, kurioje atliekami preimplantanciniai genetiniai tyrimai. Santaros vaisingumo centre 4–5 parą bioptuojamos embrionų ląstelės. Laboratorijoje gauname tas kelias ląsteles iš kiekvieno embriono, ištiriame visą genomą ir atsakome, ar rekomenduojame implantuoti embrionus.

– Ar pasitaiko atvejų, kai neišeina ištirti embriono? Kas nutinka tuomet?

– Taip, išskirtiniais atvejais dėl techninių kliūčių negalime ištirti embriono. Tokiu atveju pora, neturėdama tyrimo atsakymo, turi nuspręsti, ar implantuoti tą neištirtą embrioną, ar ne. Lygiai taip pat sudėtingas sprendimas priimamas ir po kariotipo tyrimo: ar rinktis preimplantacinį tyrimą? Nes jei pacientei (-ui) klinikinių požymių nėra, tačiau dalinantis ląstelėms pokyčiai yra tikėtini, ji turi ryžtis ganėtinai sudėtingai ir ilgai trunkančiai pagalbinio apvaisinimo procedūrai, kad būtų sukurti embrionai.

– Dažniausiai pagalbinio apvaisinimo metu sukuriami keli embrionai, iš kurių tik vienas ar keli bus implantuoti. Kaip pasielgiama su embrionu, kuris yra nerekomenduojamas implantuoti arba kurio pati pora nesirenka implantuotis?

– Šis etikos klausimas Lietuvoje, skirtingai nei kai kuriose kitose pasaulio šalyse, yra gerai apibrėžtas ir aiškus: su embrionais negali būti daroma nieko kita, kaip tik tai, su kuo sutiko pora. Jie jokiu būdu negali būti panaudoti mokslinių tyrimų tikslams. Teisinis reglamentavimas, kas vyksta su embrionais, kurie nėra panaudojami implantacijai, per pastarąjį dešimtmetį nuostatos keliskart keitėsi atliepiant aktualią realybę. Siekiama kuo labiau apsaugoti tiek poras, tiek sukurtus embrionus. Jei tinkamais pripažįstami keli embrionai, vienas yra implantuojamas, o kitas – užšaldomas ateičiai.

Vidutiniškai, sukūrus 10–12 kiaušialąsčių, jos apvaisinamos, susidaro apie 10 embrionų. Iki embrionų biopsijos, kai jau galima paimti ląstelę, lieka kokie 6. Juos ištyrus paaiškėja, kad, pavyzdžui, 1 nepavyko ištirti, o 4 – su nepalankiais pokyčiais. Tad telieka vienas ar du embrionai, kuriuos implantuotume į moters gimdą. Tačiau kartais iš viso teturime 3 embrionus, kartais visi būna su pokyčiais, o būna atvejų, kad ir 5 gali būti tinkami. Tuomet vertiname, kaip jie visi vystosi, ir implantuojame patį perspektyviausią. Kiti yra užšaldomi ir gali ateityje būti implantuojami.

Jei tinkamais pripažįstami keli embrionai, vienas yra implantuojamas, o kitas – užšaldomas ateičiai. Asociatyvi nuotr.

– Jei vis dėlto moteriai pavyksta pastoti, pora gali rinktis dar vieną galimybę – atlikti prenatalinį genetinį tyrimą. Į kokius klausimus atsako šie tyrimai?

– Šie tyrimai taikomi, kai moteris jau yra pastojusi. Ji turi gauti siuntimą pas gydytoją genetiką. Pirmiausia atliekamas ultragarsinis tyrimas, surenkama šeiminė anamnezė, atliekami biocheminiai motinos kraujo tyrimai. Jei įvertiname, kad esama rizikos susilaukti vaiko su įgimta patologija, galime iš karto tirti vaisių ir pasakyti, ar jis jau turi pokyčių. Paėmus vaisiaus vandenų mėginį laboratorijoje išskiriama genetinė vaisiaus informacija. Galima atlikti daug įvairių tyrimų dėl konkrečių dažniausiai pasitaikančių pokyčių, tačiau visų įmanomų pokyčių ištirti nėra įmanoma.

– Tai genetikas yra paskutinis, kuris pasako porai verdiktą dėl galimybės susilaukti vaikų?

– Dažniausiai poros tiriasi tokiu etapiškumu, kad genetinių tyrimų etapas būna paskutinis. Pasaulyje kai kurie vaisingumo centrai turi tiesioginį ryšį su gydytoju genetiku ir poros dažnai nukreipiamos genetiniams tyrimams, kad bent jau pagrindinės genetinės priežastys būtų nustatytos ar atmestos, kad būtų galima taikyti tolesnes diagnostikos procedūras. Tačiau visuomet ganėtinai didelė dalis atvejų būna dėl „neaiškių“ genetinių priežasčių. 

– Ar Lietuvoje turime pačias inovatyviausias genetinių tyrimų galimybes, ar poros galėtų žvalgytis pažangesnių technologijų užsienio sveikatos priežiūros įstaigose?

– Mano asmenine nuomone, Lietuvoje turime puikią asmens sveikatos priežiūrą ir ypač genetinius tyrimus. Kiekvienam pacientui, kuriam reikalingi genetiniai tyrimai, jie yra prieinami ir kompensuojami. Pasaulyje dar nėra tiek biologinių žinių apie žmogaus genomą, kad mes gebėtume nustatyti visas genetines nevaisingumo priežastis, tačiau Lietuvoje dėl paciento atliekami maksimaliai visi įmanomi tyrimai.

– Kokiu tempu genetinių tyrimų technologijos tobulėjo per pastaruosius dešimt metų?

– Ganėtinai sparčiai, ir vis dar tobulėja. Man prieš dešimt metų atrodė, kad diagnostikoje nelabai yra kur tobulėti, šis darbas man atrodė aiškus, rutiniškas. Tačiau netrukus paaiškėjo, kad vis dar kuriami nauji metodai, kuriuos reikia įdiegti. Tyrimai tobulėjo tiek technologiniu, tiek ištyrimo platumo, tiek genomo gylio požiūriu. Labai aktualu tapo tai, kad tiriamųjų skaičius ypač grėsmingai auga – kasmet besikreipiančiųjų vis daugiau.

– Kas tai lėmė?

– Galbūt tyrimų prieinamumas – vis daugiau tyrimų tapo kompensuojami iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšų, be to, gydytojai specialistai daug laisviau įvertina tokių tyrimų poreikį pacientui vienai ar kitai būklei patvirtinti. Tad genetinių tyrimų srautas sparčiai didėja.

– Kaip kito tiriamų reprodukcinių porų skaičius?

– Preimplantacinė genetinė diagnostika Lietuvoje prasidėjo 2017 metais. Pernai ištyrėme 17 porų. Kai kurios poros per metus pasinaudoja šia galimybe du kartus, jei tai leidžia moters fiziologija, išlaukiamas reikalingas laiko tarpas tarp procedūrų. 

– Ar Lietuvoje šie tyrimai ir pagalbinis apvaisinimas yra kompensuojami?

– Lietuvoje šios paslaugos yra kompensuojamos iš PSDF lėšų susituokusioms poroms du kartus. 

– Kokias amžiaus ribas, reikšmingas poroms, ketinančioms susilaukti vaikų vėlesniame amžiuje, reiktų įsidėmėti? 

– Svarbios kelios amžiaus ribos. Preimplantacinės genetinės diagnostikos tyrimas iš PSDF lėšų gali būti apmokamas iki tada, kai moteriai sueina 42 metai. Prenatalinėje diagnostikoje vyresne nėščiąja laikoma 35 ir daugiau metų sulaukusi moteris bei 42 ir daugiau metų sulaukęs vyras.

Asociatyvi nuotr.

– Jeigu viso proceso terminas yra 42 metai, kada porai reiktų kreiptis, kad ji dar spėtų gauti pagalbą laiku, turint galvoje galimą sudėtingiausią scenarijų?

– Kiekviena situacija skirtinga, bet procedūros gali užtrukti ir kelerius metus. Vis dėlto būna ir tokių atvejų, kai porai įpusėjus tyrimus gauname informaciją, kad ji sėkmingai natūraliai pastojo.

– Jei žmogų pradedame tirti, kai jam yra 35 metai, ar jo genetinių tyrimų rezultatas gali būti kitoks, nei būtų buvęs, jei jis būtų kreipęsis dešimčia metų anksčiau?

– Iš principo žmogaus genomas bėgant metams nesikeičia, tačiau įtakos pokyčių susidarymui vėlesniame amžiuje gali turėti biologinės aplinkybės. Žalingi įpročiai ir kiti aplinkos veiksniai gali sukelti patologinius pokyčius, vėžinius pokyčius. 

– O ar turėtume jaunimą skatinti pasidaryti genetinius tyrimus anksčiau, jei jie keliauja, daro karjerą, o vaikų susilaukimą atideda paskutiniams vaisingiems metams?

– Domėtis savo sveikata jauname amžiuje labai patarčiau, tačiau būtent kreiptis dėl genetinių nevaisingumo tyrimų didelio tikslo gal ir nebūtų, kol žmogus neplanuoja šeimos – tai labiau socialinis-psichologinis klausimas. Pavyzdžiui, Rytų populiacijose, kur daug giminingų santuokų, populiaru prieš planuojant šeimą atlikti vadinamuosius „dažniausių paveldimų ligų nešiotojo“ genetinius tyrimus. Lietuvoje toks tyrimas taip pat įmanomas, tačiau nėra dažnas.

– Pasitaiko atvejų, kai žmonės pernelyg pasitiki medicinos pažanga ir nusiteikia itin pozityviai, kad jei ateityje iškils keblumų dėl nevaisingumo, medicina visa tai išspręs. Ką manote apie tai?

– Taip, toks požiūris gana gajus, tačiau svarbu žinoti, kad visko ištirti mes negalime ir visų problemų sėkmingai išspręsti taip pat gali nepavykti, ypač jei kreipiamasi per vėlai. 28 proc. porų, arba 40 proc. moterų, kurios negali susilaukti vaikų ir dėl to kreipiasi, nevaisingumo priežastys vis dėlto taip ir nenustatomos.

– Galbūt galite pasidalinti, kokie dar nauji genetiniai tyrimai netrukus taps prieinami?

– Visi genetiniai tyrimai prasideda nuo to, kad mes juos imame taikyti moksle ar konkrečioms tiriamųjų grupėms, ir tik po to jie įdiegiami kaip diagnostinis tyrimas. Šiuo metu vykdome du ar tris svarbius tyrimus, kuriuos netrukus baigsime įdiegti. Vienas iš jų susijęs su prenataline diagnostika. Tai – neinvazinis prenatalinis tyrimas, kol kas neapmokamas iš PSDF lėšų, tačiau dažnas pasaulyje: paėmę nėščios moters kraujo ėminį galėsime pasakyti, ar vaisius turi genetinį pokytį. Šio tyrimo poreikis labai didelis, dauguma nėščiųjų nori turėti jo atsakymą. Nuo rudens planuojame šį tyrimą pasiūlyti nėščiosioms VUL Santaros klinikose.

Kita didelė dalis tyrimų, į kuriuos esame susitelkę – viso genomo nustatymas. Technologiškai tam esame visiškai pasirengę, pradėjome procesus, kad tai būtų finansuojama iš PSDF lėšų, ir beliko pasiekti politinį sprendimą.

– Ar dirbtinis intelektas (DI) bus taikomas šioje srityje ir padės interpretuoti tyrimų rezultatus, jei ateityje ketinama vertinti milijardus duomenų vienetų?

– DI jau yra integruotas į mūsų darbą, jis taikomas nuo pat 8-ojo dešimtmečio, tačiau mes neturime visos biologinės informacijos, kuria jis galėtų remtis. Mūsų genomas turi 3,2 milijardo nukleotidų, kurie yra tik keturi skirtingi. Žmonių yra daugiau nei 8 milijardai, kiekvienas genomas yra unikalus ir pokyčiai gali nutikti įvairiose genomo sekos vietose. Tad naudojame DI įrankius tik procesams palengvinti, tačiau kol kas dar negalime tiesiog sukelti genomą į DI programėlę, kad ji duotų atsakymus.

Žmogaus viso genomo nustatymas. Asmeninio archyvo nuotr.

– Gal kada nors ateityje galėsime pasiimti kraujo lašo mėginuką ir per programėlę įsivertinti savo genetinę informaciją?

– Iš tiesų visuotinio naujagimių tikrinimo programa, vykdoma jau daugiau nei 50 metų, būtent ir yra į tai orientuota: visi Lietuvos naujagimiai turėtų būti patikrinami VUL Santaros klinikų Medicininės genetikos centre (www.patikrinkmane.lt). Tai – biocheminis tyrimo metodas, kai 2–3 gyvenimo dieną imamas kraujo mėginys iš naujagimio kulniuko ir siunčiamas tirti į laboratoriją. Patikrinama 99,3 proc. mūsų naujagimių: dalis naujagimių miršta nesulaukę patikros, kitos dalies tėvai, deja, atsisako tyrimų. Nuolat siekiama, kad naujagimiai būtų ištiriami dėl kuo daugiau ligų. Į šiuo metu tikrinamų ligų sąrašą įeina ligos, kurios yra galimos gydyti ir kurias įmanoma identifikuoti taip anksti. Kai kur užsienio šalyse jau pradėti bandomieji visuotinio viso genomo tyrimų projektai, tačiau Europoje tai dar nėra diegiama, patikra kol kas atliekama remiantis tik biocheminiais tyrimais.

– Ar tai bus mūsų ateitis?

– Idėja tirti visą asmens genomą vos tik jam gimus kilo daugiau nei prieš 15 metų. Tačiau ją lydi daug diskusijų. Atrodo, būtų idealu nusekvenuoti (nuskaityti) kiekvieno naujagimio genomą, kad ateityje, žmogui prireikus tos informacijos, ji jau būtų prieinama. Vis dėlto šie duomenys yra didelės apimties ir sudėtinga juos saugoti. Be to, nuolat tobulėjant viso genomo sekoskaitos technologijoms, prieš keliasdešimt metų nusekvenuoti duomenys greičiausiai turėtų būti persekvenuojami. Dėl šių priežasčių kol kas visuotinių viso genomo sekoskaitos tyrimų diegti negalime.

– Tuo tarpu paprasti žmonės taip pat diskutuoja: vienas iš diskusijų objektų – genų redagavimas. Kalbama, kad radus pokyčių genome ateityje bus galima tai pakoreguoti. Ar tikrai?

– Tai jau yra dabartis, tačiau ne nevaisingumo srityje. Genų redagavimo technologijos jau taikomos kai kurioms ligoms gydyti, pavyzdžiui, akių tinklainės distrofijai, kai kurioms kraujo ligoms. Tam reikia identifikuoti labai konkretų pokytį genome. Jei ši technologija būtų stebuklinga, mes jau būtume išgydę visas ligas. Dedamos didelės pastangos, kad būtų rasti sprendimai ištaisyti kai kuriuos pokyčius genome, tačiau genų redagavimas kol kas nėra taikomas nevaisingumo priežastims eliminuoti.